Diabetes nephropathy pdf.

Alapvető megfontolások Definíciók Minden olyan, diabetes mellitusban DM szenvedő beteg esetében, akinek albuminürítése kóros, esetleg vesefunkciója is beszűkült, és minden egyéb, nem diabéteszes eredetű vesebetegség kizárható, a diabéteszes nephropathia DNP diagnózisa kimondható.

Kórosnak tekintjük az albuminuriát, ha a beteg micro- vagy macroalbuminuriás 1. Az említett tartományok alatti értékek esetén normalbuminuriáról, a felső határai feletti értékek esetében macroalbuminuriáról beszélünk 1. Epidemiológia A diabéteszes nephropathia prevalenciája emelkedő tendenciát mutat. Ennek három fő oka van: 1. Egyéb kockázati tényezők szerepe is felvethető, diabetes pitypang kezelése pl.

A genetikai kockázati tényezők vizsgálata még csak kezdeti stádiumban van. Elsősorban az angiotenzin konvertáló enzim 1-es és esetleg 2-es típusú DM-bena diabetes nephropathy pdf reduktáz enzim 2-es típusú DM-ben és a haemochromatosisgén 2-es típusú DM-ben polimorfizmusa hozható kapcsolatba a DNP korai kialakulásával és progressziójával.

Azok az 1-es típusú cukorbetegek, akiknél a pubertás után évvel sem jelenik meg microvascularis szövődmény, a kis rizikójúak közé tartoznak. A DNP fontos kockázati tényezője a cardiovascularis morbiditásnak és mortalitásnak.

Diabetes nephropathy pdf úgy fogalmaznak, hogy 2-es típusú DM-ben a kóros albuminuria a generalizált endothelialis károsodás jelzője. Mivel 2-es típusú DM-ben az anyagcsere-eltérések hozzávetőlegesen évvel megelőzik a DM diagnózisának felállítását, ezért már a diagnózis kimondásakor gyakran észlelhető microalbuminuria.

A DNP stádiumainak jellegzetességeit a 2. A GFR először emelkedik hiperfiltrációmajd normalizálódik pszeudonormalizáció és végül csökken. A glomerulusvesztés miatt az 5. A vérnyomásnak először a normális diurnalis ritmusa tűnik el, majd értéke fokozatosan emelkedik.

Hiperfiltráció t norm. Átmeneti albuminuria t t vagy norm. Diabetes nephropathy pdf pszeudonorm. Nephropathia i diabetes nephropathy pdf 5. Urémia U pszeudonorm. Diagnózis Az albuminuria szűrése Albuminuria meghatározására 2-es típusú DM-ben a diagnózis kimondásakor, 1-es típusú DM-ben a diagnózis felállítása után 5 évvel kell először sort keríteni a követendő eljárást az 1. A microalbuminuria szűrésére alkalmas lehet a tesztcsík módszer speciális tesztcsíkok alkalmazása esetén, de ennek pozitivitása esetén mindig meg kell határoztatni az albuminuriát olyan megbízható immunológiai módszerrel is, ami kvantitatív eredményt ad.

Introduction

Ha az első kvantitatív meghatározás emelkedett értéket mutat, meg kell vizsgálni, hogy az átmeneti pozitivitás lehetősége felmerül-e. Ha igen, akkor annak kiküszöbölése után infekció, szívelégtelenség kezelése stb. Ha ez újra kórosnak bizonyul, akkor 3 hónapon belül még két alkalommal meg kell erősíteni azt. Csak a háromból két mérés pozitivitása esetén lehet kimondani a microalbuminuria diagnózisát.

Ha nem 24 órás vizeletgyűjtésből történik a meghatározás, akkor figyelembe kell venni azt is, hogy az éjjeli pihenéskor alacsonyabb az albuminürítés, mint a nappali fizikai aktivitás mellett. Ha 24 órás vizelet gyűjtésből történik az albuminuria meghatározása, akkor az ürített kreatinin mennyiségének ellenőrzésével meg tudjuk becsülni, hogy megfelelő módon történt-e a vizelet gyűjtés, de nem szabad elfelejteni, hogy kis testsúlyú és idős betegek esetében alacsonyabb a vizelet kreatinin-ürítés.

Ha microalbuminuria nem igazolható, akkor évenkénti ellenőrzés javasolt. A microalbuminuria diagnózisának kimondása után meg kell kezdeni az ennek megfelelő terápiát, és egy hét múlva, majd háromhavonta szükséges ellenőrző vizsgálatokat diabetes nephropathy pdf, hogy meggyőződjünk a kezelés effektivitásáról és az esetleges mellékhatásokról. Egyrészt kizárandók a már említett átmeneti microalbuminuriát okozó állapotok, másrészt meg kell győződni arról, hogy egyéb vesebetegség nem áll-e fenn.

A szemfenék vizsgálat során észlelt diabéteszes retinopathia is támogathatja azt, hogy az adott beteg kóros albuminuriája DNP-s eredetű lehet. A hasi ultrahangvizsgálat során a vesék általában megnagyobbodottak, és még az azotaemiás stádiumban is normális nagyságúak lehetnek.

Ha a vesék szimmetrikusan kicsik, zsugorodottak, diabetes nephropathy pdf durva behúzódások vannak, akkor pl. Ha egyoldali zsugorodott vesét találunk durva behúzódásokkal a felszínén, akkor egyoldali krónikus pyelonephritis, ha a zsugorodott vese felszíne finoman egyenetlen, akkor arteria renalis stenosis lehetősége merül fel. Mindegyik okozhat micro- vagy macroalbuminuriát, és mindegyik gyakran társul DM-mel.

Ha a vizeletüledékben ép morfológiájú vörösvértesteket találunk, akkor nephrolithiasisra vagy húgyúti tumorra kell gondolnunk, amik szintén okozhatnak enyhe microalbuminuriát. Ha a microalbuminuria mellett a vizeletben szignifikáns bakteriuriát és fehérvérsejteket észlelünk, akkor uroinfekcióra kell gondolnunk. Kóros albuminürítés mellett a vizeletüledékben megjelenő dysmorph, glomeruláris típusú vörösvértestek glomerulonephritis jelenlétét 4 5 valószínűsíthetik.

Ahogy a nem diabéteszes populációban is, úgy DM-ben is leggyakrabban IgA-nephropathia és membrános glomerulonephritis fordul elő. Ha a proteinuria gyors progressziót mutat, tehát a DM kezdetét vagy feltételezhető kezdetét követő 5 éven belül nephrosis szindróma alakul ki, glomerularis haematuria nélkül vagy azzal együtt, különösen, ha nem kíséri diabéteszes retinopathia, akkor nem diabetes nephropathy pdf nephrosisra vagy nephrosonephritisre kell gondolnunk.

A DM-ben fellépő, proteinuria nélkül jelentkező vesefunkció-beszükülést nem DNP-s eredetű vesebetegségnek kell tartanunk. Uroinfekció és diabetes nephropathy pdf pyelonephritis esetén a vizelet bakteriológiai vizsgálata, illetve az anamnézis segíthet a diagnózis felállításában. Nephrolithiasis és tumor gyanúja esetén képalkotó eljárások végzése és urológiai konzílium válik szükségessé. A kiserekre lokalizált ischaemiás vesebetegség kizárására csak a vesebiopszia lehet alkalmas, de ha egyéb betegség kizárható, akkor ebből a célból biopsziát nem végzünk.

A nem diabéteszes nephrosis és a nephritis gyanúja esetén vesebiopszia végzése szükséges. A DNP megelőzése Primer prevenció alatt a microalbuminuria megelőzését értjük. A szekunder prevenció segítségével a microalbuminuria macroalbuminuriába történő progresszióját igyekszünk megelőzni.

Tercier prevenció során a kifejlett nephropathia progresszióját lassítjuk. A negyedleges prevenció lényege az, hogy a transzplantált vesében lassítjuk a DNP kialakulását.

Az diabetes nephropathy pdf anyagcsere- és vérnyomásértékeket a 3. Ezekben a tanulmányokban nem volt kimutatható glykaemiás küszöb, ami alá csökkentve a vércukrot már nem mérséklődött volna tovább a microvascularis kockázat. A szénhidrátháztartás szoros beállításának a hypoglykaemiák kockázatának növekedése szab határt.

A már kialakult végállapotú veseelégtelenség nem jelenti azt, hogy a szigorú vércukor-beállítás fölöslegessé vált, mert a macrovascularis szövődmények progressziójának csökkentése érdekében továbbra is szükség van a jó szénhidrátháztartásra.

Sajnos a veseelégtelenség egyben hypoglykaemiára való hajlamot is jelent, amit figyelembe kell venni ezeknél a betegeknél.

Újabb adatok szerint az atherogen lipidprofil növeli a DNP progresszióját. Elsősorban az albuminuria fokozódását figyelték meg dyslipidaemiában. Diétás kezelés DNP ben Gyakori a diabéteszes vegetatív neuropátia, ami gastrointestinalis motilitasi és felszívódási zavarokhoz vezethet. Diabetes mellitusban fokozódik a fehérjetermészetű glikációs végterméknek nevezett toxinok képződése, amelyek eliminációja csökken a veseelégtelenség miatt.

A szénhidrát-anyagcsere változására jellemző az inzulinrezisztencia és a hypoglykaemiára való hajlam. A diétás kezelés célja: a szénhidrátháztartás egyensúlyban tartása; az egyes tápanyag-összetevők mennyiségének és minőségének biztosítása; a DNP kialakulásának és progressziójának megakadályozása.

Az adekvát diéta feltételei: a beteg meggyőzése a diéta fontosságáról; egyéni diétás javaslat adása, diétás napló vezetése, ennek időközönkénti ellenőrzése; rendszeres dietetikai tanácsadás; együttműködő orvos-dietetikus kapcsolat. Fontos a nátrium bevitelének napi 3 g-ra történő korlátozása, amit el lehet érni, ha a beteg kerüli az utánsózást, illetve az ismerten nagy sótartalmú ételek diabetes nephropathy pdf.

A veseelégtelenség progressziójával székrekedés és kezelés cukorbetegséggel az energiabevitelt gyakran növelni kell a 6 7 katabolizmus megelőzése érdekében.

A gyakran javasolt proteinbevitel-megszorítás esetén a kompenzációt nem zsír, hanem komplex szénhidrát diabetes nephropathy pdf szükséges bevinni. Zsírbevitel Tekintettel arra, hogy a DNP-ben szenvedő betegeknél a zsíranyagcsere egyértelműen atherogen irányba tolódott el, a beteg telítetlen zsírsavat tartalmazó ételeket fogyasszon.

Orális antidiabetikus kezelés DNP ben Orális antidiabetikus kezeléssel a szénhidrát-anyagcserét a következő módokon lehet befolyásolni: inzulinszekréciót serkentők: szulfanilureák, glinidek; inzulinrezisztenciát csökkentők: biguanidok, tiazolidindionok; glükózfelszívódást gátlók: a-glükozidáz gátlók. Szulfanilureák A hazánkban forgalomban lévő készítmények: glibenclamid Gilemal, Glibenclamid, Glucobeneglipizid Minidiabgliquidon Glurenormgliclazid Diaprel, Gluctamglimepirid Amaryl.

Sokak álláspontja szerint diabetes nephropathy pdf szulfanilureák adása kontraindikált veseelégtelenségben, mert szerintük akkumulálódnak és súlyos hypoglycaemiát okozhatnak. Ez a merev álláspont változóban van. A jelen ajánlások szerint veseelégtelenségben glibenclamidot ne adjunk. Veseelégtelen betegeknek mindkettő csak dózisredukcióval adható. A repaglinid vesepótló kezelésben részesülők esetében csak alacsony dózisban és óvatossággal adható.

A nateglinidet szedő dializáltaknál nem találtak akkumulációs tendenciát, ezért vesepótló kezelésben részesülőknek adható. Kivételt képezhetnek a szoros nephrológiai vagy diabetológiai ellenőrzés alatt álló betegek. Különös figyelmet érdemel, hogy microalbuminuriás, normális GFR-rel rendelkező betegek esetében is egy exsiccosissal járó hyperglycaemiás periódus olyan mértékben ronthatja diabetes nephropathy pdf biguanidok eliminációját, hogy a laktátacidózis kockázata jelentősen megnő. Ezért progresszív microalbuminuriás DNP-s beteg fokozott ellenőrzést igényel normál vesefunkció esetén is, ha biguanidkezelést kap.

Tiazolidindionok A Magyarországon forgalomban lévő készítmény: rosiglitazon Avandia. A pioglitazon Actos még nincs forgalomban. A rosiglitazon eliminációja nem károsodott veseelégtelen betegeknél, ezért dózisredukció nélkül biztonságosan adható. Zsírcsökkentő szerek használata DNP ben Előzetes tanulmányok arra utalnak, hogy a sztatinok csökkenthetik az albuminuriát. További vizsgálatok szükségesek ennek megerősítésére.

A már kialakult veseelégtelenség esetén csak májon keresztül kiválasztódó sztatinokat használjunk, és kerüljük a vesén keresztül kiválasztódó fibrátokat is. Antihipertenzív kezelés DNP-ben A nem gyógyszeres kezelés mellett, a kitűzött vérnyomáscélok elérése érdekében általában antihipertenzív szerek többszörös kombinációjára szorulunk 2-es típusú cukorbetegekben általában féle szert kell adnunk.

Hipertóniás és nem hipertóniás, micro- vagy diabetes nephropathy pdf, 1-es típusú és 2-es típusú diabéteszes beteg nephropathiájának 8 9 progresszióját lassítja az ACE-gátló. Ugyanez igaznak bizonyult 2-es típusú diabéteszesek vizsgálatában is az ARB-re, míg 1-es típusú diabéteszben csak a macroalbuminuriás betegek kezelésére javasolható egyelőre. Az ACE-gátló hatás csoporthatásnak tűnik ebben a betegségben, ezért gyakorlatilag mindegy, hogy a hosszú hatású készítmények közül melyiket választjuk.

Ha a két említett gyógyszercsoport közül valamelyiket a beteg nem kezelése középfülgyulladás diabetes szedni, akkor a másikkal helyettesíthető. Az, hogy az ARB-kezeléssel mit kell tenni arteria renalis stenosis esetén, kevésbé világos. Az óvatosabb megközelítés szerint, addig, amíg megbízható adatok gyűlnek össze erről, célszerűbb ezt is elhagyni.

Szorosan kell kontrollálni a szérum kálium szintet, és a megfelelő kiegészítő kezelési módszerek alkalmazása javasolt diuretikum, ioncserélő gyantaesetleg az ACEI és az ARB dózisának csökkentését kell megfontolni.

Azotaemiás vagy nephroticus diabeteses beteg esetében gyakran szorulunk jelentős, akár több száz mg-os dózisú furosemid adására is.

Kompetenciaszintek DNP esetén Sajnos jelenleg nincs egyetértés a kompetenciaszinteket illetően, mégis meg lehet fogalmazni diabetes nephropathy pdf ajánlást. A 2-es diabetes nephropathy pdf cukorbeteg gondozása a háziorvos feladata, az 1-es típusú cukorbeteget diabetológiai szakellátónak kell gondoznia.

Uraemiás dializált cukorbetegek esetében a rendszeres nephrológiai ellenőrzés mellett diabetológiai kontroll is javasolt. A diabetesben fellépő proteinuria differenciáldiagnózisához, a DNP igazolásához mindenképpen nephrológiai konzílium javasolt, főleg 2-es típusú diabetesben. Azokat a betegeket, akik háromszoros antihipertenziv kombináció mellett sem érik el a célvérnyomást, diabeteses hypertonia kezelésében járatos nephrologushoz javasolt küldeni.

A DNP kezelése csak nephrológusból, diabetológusból, patológusból, hipertónia és transzplantációs specialistából, dietetikusból álló munkacsoport együttműködése eredményeként lehet hatékony.

Rehabilitáció 9 10 V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék 1. Kidney Int ; American Diabetes Association. Diabetic nephropathy.

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A diabéteszes nephropathia vizsgálata és kezelése

Diabetes Care ;26 Suppl. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetologia ;44 Suppl. Risk factors for renal failure: The WHO multinational study of vascular disease in diabetes.

The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. Clinical algorithms on cardiovascular risk factors in renal patients.

Nephrol Dial Transplant ;15 Suppl. Diabetic Nephropathy. Can renoprotection be extrapolated to cardiovascular protection?

Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of comlications in patients with type 2 diabetes UKPDS Diabetologia Hungarica ; 5. A szakmai protokoll érvényessége: december.